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Diabete, amputazioni evitabili: l’Italia peggiora

di Alessio Cimarelli, Franco Morelli, Matteo Fortini, Manuela Vacca, MagaMagò e con la collaborazione di Vincenzo Patruno +1

In Italia sembra inarrestabile l’aumento delle amputazioni di arto per diabete passate da 6417 nel 2010 a 6671 nel 2012 (+3,96%) con grandi variazioni regionali non sempre conseguenza diretta della prevalenza della malattia nel territorio (cioè al maggior numero di malati rispetto alla popolazione residente).

Le amputazioni sono fra gli esiti più gravi (insieme alla cecità, all’insufficienza renale e alle malattie cardiovascolari) di tutti i tipi di diabete mal curati – diabete giovanile e non (*) – e per questo il loro numero in proporzione alla popolazione è utilizzato come indicatore dell’efficacia delle cure del diabete, malattia che richiede le attenzioni dei medici di medicina generale e di vari specialisti ambulatoriali. Solo il paziente debitamente formato dal medico cerca, non trascura e segnala per tempo al medico stesso le piccole ulcere che possono formarsi anche fra le dita del piede, di cui non avverte la presenza a causa della diminuita percezione sensoriale (neuropatia periferica) dovuta alla malattia. Per la ridotta circolazione periferica sempre causata dal diabete, inoltre, queste piccole lesioni stentano a rimarginare. Una equipe multidisciplinare ha molti strumenti per evitare l’aggravarsi dell’ulcera fino all’angioplastica o al by-pass per favorire la circolazione del sangue nell’arto: tutti questi interventi sono infatti in grado di evitare, secondo l’Oms (Organizzazione mondiale della sanità), l’80% delle cancrene all’origine della perdita chirurgica degli arti.

Il numero delle amputazioni è così un indicatore affidabile dell’efficacia della cura del diabete da parte della medicina generale e della medicina ambulatoriale, e il dato è utilizzato dal Piano Nazionale Esiti del Ministero della Salute per valutare l’efficienza dei sistemi sanitari regionali e delle singole Aziende Sanitarie Locali, il cui territorio oggi coincide con quello delle province. L’obiettivo riconosciuto internazionalmente è zero: un sistema efficiente può arrivare ad escludere del tutto il ricorso all’amputazione nei casi di diabete. Il numero delle amputazioni è da considerarsi esatto in quanto proviene dalle SDO, cioè le schede di dimissione di tutte le strutture sanitarie nazionali. Gli interventi sono poi stati attribuiti alla provincia di residenza del paziente ed espressi in proporzione alla popolazione maggiorenne residente. Gli ultimi dati disponibili riguardo le amputazioni si riferiscono al 2012, mentre i dati sul numero di diabetici in Italia sono del 2011. Secondo i dati messi a disposizione dall’Istat relativi al decennio 2001 – 2011, la prevalenza del diabete in Italia (numero di diabetici in rapporto alla popolazione residente) è aumentata di poco più di un punto percentuale in 10 anni (+28,9% è la variazione relativa) e l’ultima fotografia del fenomeno disponibile è mostrata nella mappa qui sotto.

Il diabete in Italia: mappa

Messe peggio per numero di amputazioni in rapporto agli abitanti maggiorenni (vedi mappa amputazioni 2012 per regione più in basso: scorrendo con il mouse sulle cartine compare la legenda con il dettaglio dei dati regionali) sono la Sicilia seguita dalla provincia di Bolzano. Ma mentre la Sicilia, in base ai dati Istat, ha una prevalenza di diabetici molto elevata (vedi mappa prevalenza diabete qui sopra), la provincia di Bolzano è quella con la prevalenza minore, quindi in proporzione ha una situazione ancora peggiore di ciò che appare. In Sicilia le aree con maggiori amputazioni risultano essere comune e provincia di Messina, Palermo comune e provincia di Siracusa (vedi mappa amputazioni 2012 per provincia).

Segue poi il drappello di regioni con prevalenza del diabete piuttosto bassa, e ciò nonostante un numero di amputazioni elevato: Lombardia (le province con il risultato peggiore sono Lecco, Mantova, Milano, Lodi), Emilia e Romagna (e in particolare le province di Ravenna, Parma, Ferrara e Rimini), Marche (provincia di Ancona) mentre regioni con prevalenza molto elevata come Basilicata, Calabria, Puglia, Molise, Abruzzo hanno in proporzione un numero di amputazioni più basso. Fra le Asl fanno eccezione la provincia Verbano-Cusio-Ossola con il dato nazionale peggiore per amputazioni, pur essendo inserita in una regione, il Piemonte, abbastanza virtuosa. Di Messina e Siracusa abbiamo già parlato, ma altre aree hanno una proporzione di amputazioni superiore alla media nazionale: Verona comune e provincia, Ancona e Avellino. Mentre tra le migliori ci sono Torino comune e provincia, Rovigo provincia, Genova comune e provincia, Firenze comune e provincia.

Le amputazioni per diabete in Italia: mappa

A livello nazionale, il numero di amputazioni è aumentato quasi del 4% in tre anni. In termini di prevalenza sulla popolazione maggiorenne si tratta di un aumento relativo del 15,4%. Ma quali regioni, nonostante il peggioramento nazionale sono invece migliorate rispetto al 2010? La mappa con le variazioni regionali delle amputazioni dal 2010 al 2012 e quella delle variazioni provinciali, entrambe riportate sotto, illustrano la situazione meglio delle parole: migliorate soprattutto Piemonte, Friuli, Sardegna, Lazio, Molise, Umbria e Marche, mentre sono peggiorate ben più della media Valle d’Aosta e Veneto e la provincia di Bolzano.

Come cambia l’efficacia del trattamento del diabete in Italia: mappa

Di chi è la responsabilità? Inutile prendersela con la sanità pubblica in generale. Oggi i sistemi sanitari sono tanti quanti le regioni e le province autonome, e a loro bisogna chieder conto in caso di disfunzioni. Con l’allungarsi della vita il numero di persone con diabete aumenta: al censimento del 2011 ben 3 milioni di persone hanno dichiarato di essere affette da diabete. In Calabria, Basilicata, Puglia, Campania, Molise, Sicilia e Abruzzo c’è la prevalenza maggiore. Ma come dimostrano i dati sopra pubblicati anche le regioni con i valori più bassi, cioè Marche e provincia di Bolzano, non possono ignorare il problema.

Almeno l’80% del bilancio regionale compete alla sanità, i presidenti e le giunte regionali nominano i presidenti delle Aziende sanitarie che per lo più coincidono con le provincie, e i presidenti delle strutture sanitarie. A loro va chiesto conto delle amputazioni: un danno per i cittadini e uno spreco di denaro pubblico. Ma non solo. A loro spetta anche occuparsi della prevenzione delle malattie e per prevenire il diabete (ma anche per le malattie cardio- e cerebro-vascolari e il 30% dei tumori) basta aumentare l’attività fisica e ridurre l’apporto calorico puntando sugli alimenti meno ricchi come frutta e verdura: tutte misure che aiutano a ridurre l’obesità, prima causa del diabete. E se il diabete aumenta soprattutto nelle fasce sociali più deboli significa che questo messaggio non è ancora penetrato come dovrebbe.

(*) Il diabete è di due tipi. Diabete di tipo-1, o giovanile, e Diabete di tipo-2, o da consumo. Entrambi sono caratterizzati dall’eccesso di uno zucchero nel sangue, ma le motivazioni sono diverse. Il diabete di tipo-1 colpisce circa il 10% delle persone con diabete ed è una malattia autoimmune: il sistema immunitario distrugge le cellule del pancreas che producono un ormone, l’insulina, che consente allo zucchero glucosio di entrare nelle cellule dell’organismo, dove viene utilizzato come fonte energetica. La malattia è detta giovanile perché insorge nell’infanzia o nella prima adolescenza e viene trattato tutta la vita con la somministrazione di insulina e una dieta priva di zuccheri. Il diabete di tipo-2 è responsabile del 90% dei casi di diabete; la quantità di insulina prodotta dal pancreas è sufficiente o addirittura eccessiva, ma le porte, ovvero i recettori, delle cellule che permettono l’ingresso del glucosio sono diventate insensibili alla sua azione. Questa condizione è detta insulino-resistenza e causa l’aumento della glicemia nel sangue, cioè dello zucchero che le cellule non possono utilizzare come fonte di energia. Di solito il diabete di tipo-2 insorge dopo i 35 anni ed è correlato a sovrappeso e obesità, a loro volta legati allo stile di vita.

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